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耳声发射听力筛查没通过，新生儿听力筛查没通过怎么办
●患者性别：女
●患者年龄：5个月
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耳声发射听力筛查没通过，新生儿听力筛查没通过怎么办
耳声发射应用于新生儿听力筛选的研究
目的 研究瞬态诱发耳声发射（transient evoked otoacoustic emissions，TEOAE）和畸变产物耳声发射（distortion product otoacoustic emissions，DPOAE）应用于新生儿听力筛选的可行性，探讨听力筛选的标准。方法 应用Celesta 503型耳声发射分析仪对108名新生儿(216耳)进行TEOAE和DPOAE听力筛选，与听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)测试结果进行对照。结果 当TEOAE以波形总相关系数r≥0.60，DPOAE以8个测试频率(0.75～8 kHz)中5个以上测试频率的反应幅值超出正常第5百分位数(P5)为新生儿通过听力筛选的标准时，两者与ABR测试结果对照，其 共同阳性率(co-positivity)均为100 ％，共同阴性率(co-negativity)分别为93.8 ％和94.3 ％，且TEOAE和DPOAE筛选结果的相关性最佳，r = 0.658 3 (n= 216，P= 0.000 1)。结论 耳声发射是一种快速而行之有效的新生儿听力筛选方法。应用TEOAE和DPOAE进行新生儿普遍性听力筛选时，r≥0.60和P5分别为其适宜的筛选标准。
新生儿普遍性听力筛选可及时发现失听婴儿，以便早期接受干预性治疗。一般认为，听性脑干反应 （auditory brainstem response，ABR）和耳声发射（otoacoustic emissions，OAE）是两种可供选择的生理学筛选方法。ABR应用于新生儿听力筛选已有近20年的历史，而OAE在这方面的研究尚有限。本研究将 108名新生儿的OAE检测结果与ABR检测结果进行比较，试图对应用OAE进行新生儿听力筛选的可行性进行分析。
对象与方法
一、测试对象
1997年9月～1998年1月本院产房出生的新生儿108名，共检测216耳。其中男58名，女50名。出生时体重为2 350～4 400 g，检测时天龄为3～8 d，平均(4.94±0.97) d。
二、ABR测试方法
所用仪器为Amplaid MK-15型诱发电位仪。电极为银-氯化银盘型，记录电极置前额发际，参考电极置同侧耳垂，鼻根部接地。极间电阻≤5 kΩ，短声刺激，刺激率为21次／s，带通滤波100～3 000 Hz。分析时间10 ms，叠加2 000次。刺激声压级从130 dB peSPL开始，以10 dB依次递减测定阈值。重复记录两次，以能引出可重复波V的最小声压级作为ABR阈值。测试在隔声室内进行。测试过程新生儿处于安静睡眠状态，未使用任何 镇静药物。
三、OAE测试方法
在非隔声但安静的普通房间内进行，环境噪声约为45 dB(A)。仪器为Celesta 503型耳声发射分析仪（Madsen，挪威），连接一台笔记本电脑（Phoenix 486）进行信号记录和数据处理。首先将带弹性耳塞的探头塞入外耳道（外耳道不作清理），运行探头校准程序，达到要求后开始测试。
1．瞬态诱发耳声发射(transitent evoked otoacoustic emissions，TEOAE)测试：刺激声为疏波短声，脉冲宽度80 μs，采用“3+1”(3个正相波后紧接一个3倍振幅的负相波) 的非线性给声方式。刺激声压级为80 dB peSPL，叠加1 000次。扫描时间20 ms，扫描延时5 ms。以波形总相关系数r＞0.50，且反应频谱幅值大于本底噪声加1倍标准差（由计算机自动标识）为TEOAE的鉴别标准。
2．畸变产物耳声发射(distortion product otoacoustic emission，DPOAE)测试：选用两个等强度的初始纯音信号f1和f2(L1=L2=70 dB SPL，f2/f1=1.22)，以2个初始纯音频率的几何均数f0［f0=(f1×f2)0.5］为测试频率。0.5～8 kHz每倍频程选取2个测试点，但记录时省略0.5 kHz，因此共8个测试频率。取频谱中2f1-f2处的幅值，扫描300次。以反应幅值高于本底噪声3 dB且超出其1倍标准差为DPOAE的鉴别标准。当测试中2f1-f2处的幅值超出本底噪声加3倍标准差时，则仪器自动提前终止对该频率的扫描，并确认结果。以f0为横座标，2f1-f2处的幅值为纵座标，绘出DPOAE听力图。
结果
一、ABR测试结果
108名新生儿(216耳)全部完成ABR测试，波V反应阈介于50～100 dB peSPL之间。以60 dB peSPL者最多，共119耳，占55.1 ％，其次为70 dB peSPL和50 dB peSPL，分别有69耳(31.9 ％)和23耳(10.7 ％)。另有5耳波V反应阈分别为80 dB peSPL(2耳)、90 dB peSPL(2耳)和100 dB peSPL(1耳)。根据在ABR听力筛选中，通常以30～40 dB nHL作为通过筛选的标准，以及本实验室新生儿ABR测试的正常值，将70 dB peSPL(约相当于40 dB HL)作为ABR测试听力正常的标准。216耳中有5耳异常，占2.3％。
二、TEOAE测试结果
216耳中排除5耳ABR异常者，余作为正常听力新生儿组，按211耳统计，TEOAE检出率 为97.2％(205/211耳)，平均反应幅值(x±s)为（11.41±5.81）dB SPL。以波形总相关系数r ＞ 0.50、r≥0.60和r≥0.70分别作为通过TEOAE听力筛选的标准，全组216耳中TEOAE总检出率为95.4％(206/216耳)，按以上相关系数标准，未通过筛选的耳数分别为10耳、18耳和30耳，与ABR的实测结果对照见表1。
表1 ABR为对照标准的216耳TEOAE筛选结果(％)
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筛选标准
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通过率
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共同阳性率
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假阴性率
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共同阴性率
|
假阳性率
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r＞0.50
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206/216(95.4)
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4/5
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1/5
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205/211(97.2)
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6/211(2.8)
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|
r≥0.60
|
198/216(91.7)
|
5/5
|
0
|
198/211(93.8)
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13/211(6.2)
|
|
r≥0.70
|
186/216(86.1)
|
5/5
|
0
|
186/211(88.2)
|
25/211(11.8)
|
三、DPOAE测试结果
216耳中排除ABR异常5耳，共211耳，所有测试频率DPOAE检出率均接近或达到100％，平均反应幅值见表2。以其作为正常幅值标准，分别以各频率反应幅值的第1百分位数（P1）、第5百分位数（P5）和第10百分位数（P10）为正常下限（表2），若受试耳DPOAE听力图的8个测试频率（0.75～8 kHz）中有3个或3个以上测试频率的反应幅值低于该下限，是为DPOAE筛选阳性。216耳中阳性耳数分别为11耳，17耳和30耳。与ABR的实测结果对照见表3。
表2 211例正常新生儿DPOAE平均反应幅值及检出率
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f0
(kHz)
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x±s
(dB SPL)
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P1
(dB SPL)
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P5
(dB SPL)
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P10
(dB SPL)
|
检出率
(％)
|
|
0.75
|
13.76±4.28
|
3.81
|
6.72
|
8.27
|
96.7
|
|
1.0
|
16.36±5.69
|
3.12
|
7.01
|
9.07
|
100.0
|
|
1.5
|
19.26±5.86
|
5.64
|
9.63
|
11.75
|
99.5
|
|
2.0
|
17.45±6.33
|
2.72
|
7.03
|
9.33
|
100.0
|
|
3.0
|
12.21±6.31
|
-2.47
|
1.83
|
4.12
|
100.0
|
|
4.0
|
17.55±5.88
|
3.88
|
7.88
|
10.01
|
100.0
|
|
6.0
|
18.92±5.48
|
6.17
|
9.90
|
11.89
|
100.0
|
|
8.0
|
17.96±6.05
|
3.89
|
8.01
|
10.21
|
100.0
|
表3 ABR为对照标准的216耳DPOAE筛选结果(％)
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通过标准
|
通过率
|
共同阳性率
|
假阴性率
|
共同阴性率
|
假阳性率
|
|
P1
|
205/216(94.9)
|
5/5
|
0
|
205/211(97.2)
|
6/211( 2.8)
|
|
P5
|
199/216(92.1)
|
5/5
|
0
|
199/211(94.3)
|
12/211( 5.7)
|
|
P10
|
186/216(86.1)
|
5/5
|
0
|
186/211(88.2)
|
25/211(11.8)
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四、TEOAE和DPOAE筛选结果的相关性
为了解TEOAE和DPOAE筛选结果的相关性，对以上低、中、高筛选标准的结果进行四格表配对χ2检验，并用SAS软件包进行相关性分析，可见两者相应标准的筛选结果间呈高度显著正相关（P＝0.000 1）。其中以r≥0.60和P5两者间的相关系数最大(χ2＝93.64、P＜0.005和r＝0.658 3、P＝0.000 1)，而r＞ 0.50和P1间的相关系数最小(χ2＝65.40、P＜0.005和r=0.550 3、P＝0.000 1)。
讨论
Roeser等［1］在评估筛选方案的可靠性时，与较为成熟的筛选方案进行比较，从共同阳性率(co-positivity)、共同阴性率(co-negativity)、假阳性率(false positive rate)和假阴性率(false negative rate)等4个方面进行分析。自ABR广泛应用以来，许多学者都以其作为评定其他筛选方法的对照标准，如Stevens等［2］用ABR实测结果作为对照，Smurzynski等［3］用ABR筛选结果作为对照。本研究也采用了以上方法，以新生儿ABR的实测结果为对照标准，论证应用OAE筛选的可行性并探讨筛选标准。
筛选时机和筛选标准是影响OAE筛选的两个重要方面。我们曾对正常新生儿出生后1～5 d进行了TEOAE和DPOAE的连续测试，证明OAE筛选的最适天龄应在新生儿出生后3 d或3 d以上［4］。因此，本组新生儿选定于3～8 d检测。应用TEOAE筛选时，Brass等［5］认为可用“TEOAE存在”或“TEOAE缺失”作为通过或不通过筛选的标准。在TEOAE存在与否的鉴别标准中，信噪比是一重要指标，是由检测系统的生产厂家所决定的，不同的检测系统在信噪比的设置上存在一定差异，如ILO-88型耳动态分析仪多要求信噪比≥3 dB［6］，Poems系统则要求Fsp(相当于信噪比)＞2［7］，而本系统规定TEOAE的反应幅值需大于本底噪声加1倍标准差。除此之外，波形总相关率是另一重要指标，不同学者所定标准各不相同，Kok等［8］认为50 ％是鉴别TEOAE存在与否的安全指标，但部分学者认为此标准偏低，Levi等［9］及 Lafreniere等均选择70 ％，以完全排除赝像的可能。本研究在选择TEOAE的筛选标准时，除要求信噪比超出本底噪声1倍标准差外，分别以波形总相关系数r＞ 0.50、r≥0.60和r≥0.70作为是否通过筛选的标准以进行比较。以r＞0.50作为TEOAE筛选通过的标准时，共同阳性率仅为80 ％，即假阴性率达20％；若以r≥0.70为标准，共同阴性率为88.2 ％，即假阳性率高达11.8％；而以r≥0.60为标准，假阳性率为6.2％，假阴性率为0。从新生儿听力筛选角度，过高的假阴性率将漏掉有听力障碍的新 生儿，而过高的假阳性率会使追踪随访量加大，耗费人力、物力和财力，也增加了一部分家长不必要的心理负担。对新生儿听力筛选的措施来说，保持假阳性率在 10％的范围以内［10］，假阴性率在5～10％之间［1］是可以接受的。因此我们认为，r≥0.60是新生儿TEOAE听力筛选的适宜标准。
与TEOAE相比，DPOAE的测试时间稍长，但其反应的信噪比大，更易于识别，同时 DPOAE可提供耳蜗的频率特征，尤其是高频区(4～8 kHz)的频率特征信息，因此也被用于新生儿听力筛选，但目前有关报道不多。由于当纯音听阈大于50 dB HL，甚至超过60 dB HL，DPOAE仍可引出，只是其反应幅值明显下降，因此不能直接以是否能诱发出DPOAE反应作为是否通过筛选的标准。Smurzynski等［3］在对足月及早产新生儿DPOAE的研究中，将各测试点的反应幅值转换为6个频段(中心频率为1.0、1.4、2.0、2.8、4.0、5.6 kHz)的半倍频均方根值，若受试耳中有2个或2个以上频段的该值低于正常的第10百分位数(P10)，则为DPOAE筛选阳性。本研究类比其方法，但直接以各测试频率的反应幅值为观察指标，若受试耳的8个测试频率中有5个以上测试频率的反应幅值高于所设立的正常下限，即为通过DPOAE筛选。本组设立P1、P5、P103 个筛选标准，以了解何种标准更为适宜。筛选结果表明，各筛选标准的共同阳性率均为100％，假阳性率分别为2.8％、5.7％和11.8％。作为新生儿听 力筛选，其目的是检出可能的失听婴儿，并非由此而确诊，因此，太低的假阳性率并非必需，另外，降低通过筛选的标准使假阳性率减少的同时，假阴性产生的可能性将会增加。因此认为，P5是新生儿DPOAE听力筛选较为适宜的筛选标准。
TEOAE和DPOAE筛选结果的相关性研究显示，两者相应标准的筛选结果间均为高度显著相关（P= 0.000 1），但也存在一些差异，部分新生儿TEOAE筛选阳性，而DPOAE筛选却为阴性，反之亦然，与Smurzynski等［3］的报道一致。从相关系数可以看出，r＞ 0.50和P1两者筛选结果的相关性最低，而r≥0.60和P5间的相关性最高。当进一步提高通过筛选的标准时，两者筛选结果间的差异又开始增大，这也是我们认为r≥0.60和P5分别是TEOAE
